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工伤认定申请表 |
| 时间：2009年11月04日 新闻来源：本站原创 作者：佚名 点击数: |
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伤（亡）者姓名
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性别
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出生年月日
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身份证号码
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个人参保
电脑号
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工作单位
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单位参保
编 号
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联系电话
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单位经办人
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职业、工种
或工作岗位
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入单位时间
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发生事故
地 点
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发生事故
时 间
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首次诊断
时 间
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伤害部位或疾病名称
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接触职业病
危害时间
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接触职业病危害岗位
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职业病名称
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事故类别
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单位地址
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受伤害经过简述（可附页）：
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单位注册安全主任签名：
年 月 日
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受伤害职工或亲属意见：
签字（压指模）：
年 月 日
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用人单位意见：
法定代表人签字：
（印章）
年 月 日
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劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见：
签字：
（印章）
年 月 日
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领导意见：
签字：
（印章）
年 月 日
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备注：
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