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工伤认定申请表

来源:作者:时间:2013-07-09
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工伤认定申请表

工 伤 认 定 申 请 表
申请人:企业名称(工商执照为准)                                             
受伤害职工:李老四
申请人与受伤害职工关系:职工                            
填表日期:  xxxxxxxx日 



职工姓名  李老四 性别   出生日期   1966年x月x日
身份证号码 123xxxxxxxxxxxxxxx 联系电话 12345678900
家庭地址 农工省农民县好人街11号 邮政编码  1234567
工作单位 Xx公司(工商执照为准) 联系电话 法人电话11111111
单位地址  详细地址 邮政编码  7654321
职业、工种或工作岗位  操作员 参加工作时间  到公司时间
事故时间、地点及主要原因  事故时间:xxxx年x月x日, 地点:xxx,受伤主要原因:本什么伤到什么。 诊断时间  xxxx年x月x日
受伤害部位  Xxx部位 职业病名称  
接触职业病危害岗位   接触职业病危害时间  
受伤害经过简述(可附页) 李老四于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企业、工厂)务工,职务xxx(什么工种),月平均工资xxx元(工资计件月平均工资xxxx元)。Xxxx年x月x日x时左右,李老四在操作xxx(做什么)时,因xxxx(什么)不慎受伤到什么(部位)。送到哪里治疗(先到那里治疗,后到那里确诊)。(受伤时最好有现场证明人)
(受伤害职工或亲属意见)申请事项:
 所填情况属实,申请工伤认定。                                                           
申请人签字:李老四        
xxx 年xx 月xx  日
用人单位意见:   
所填情况属实,同意申请工伤认定。                                                                
经办人签字:xxxx  (公司法人或人事主管)                                       
xxxx公司(公章)                                               
xxx年xx月xx 日

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